SURAT KETERANGAN BERDOMISILI 2016

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

                 KECAMATAN SAKRA BARAT

       DESA  BOYEMARE

                           Alamat : Jln. H. Abdurrahman Desa Boyemare Kecamatan Sakra Barat Kode Pos. 83671                                                                                                                                     

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor. 141.1/     /BYM/X/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah:

Nama               : SAKBAN.BA

Jabatan                        : Kepala Desa Boyemare

Alamat                        : Kubur Nunggal, Dusun Boyemare Tengah Desa Boyemare

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama                           : M. DICKI FIRMANSYAH

Tempat/Tgl. Lahir       : Perako, 03-04-2008

Jenis Kelamin              : Laki-Laki

Pekerjaan                     : Belum Bekerja

Agama                         : Islam

Status Perkawinan      : Belum Kawin

Kewarganegaraan       : Indonesia

Alamat                                    : Perako , Dusun Boyemare Barat Desa Boyemare.

Bahwa memang benar orang  tersebut namanya diatas Berdomisili di Desa Boyemare Kecamatan Sakra Barat Kabupaten Lombok Timur Provinsi Nusa Tenggara Barat.

Demikian surat keterangan domisili ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Boyemare, 11 Oktober 2016

Kepala Desa Boyemare

SAKBAN.BA