PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
KECAMATAN SAKRA BARAT
DESA BOYEMARE
SURAT
KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : …../…../20..
Yang
bertandatangan dibawah ini:
Nama : …………………………..
NIP : …………………………..
Jabatan : …………………………..
Menerangkan,
bahwa:
Nama
Kepala Keluarga : Abdul Syukur
Tempat/tanggal
lahir : Bandung, 1 Februari 1867
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Dsn. Ambiy Ds.
Mekarmulya Kec. Padasuka Kab. Bandung
RT. 01
RW. 02
Berdasarkan dari ketua RT/RW setempat nomor :
………………………… tanggal …………….. benar yang
bersangkutan keadaan ekonominya kurang mampu/layak mendapatkan bantuan
beasiswa. Penghasilan per bulan Rp. 1.500.000,-
Surat keterangan ini dibuat sebagai salah satu
persyaratan untuk mendapatkan beasiswa dari Kopertis Wilayah IV bagi anaknya
yang bernama rahmat siswa SMAN 5 Bandung beralamat di Dsn. Ambiy Ds. Mekarmulya Kec. Padasuka Kab. Bandung RT. 01 RW. 02
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………..........., …………… 20 ..
Lurah/ Kepala Desa
…………………………,
CAP
